Widerspruch gegen Pflegegrad Techniker Krankenkasse
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Wenn die Techniker Krankenkasse (TK) Ihnen oder einem Angehörigen einen zu niedrigen Pflegegrad bewilligt oder die Pflegebedürftigkeit ganz ablehnt, ist das oft schwer nachvollziehbar. Dabei können Sie sich wehren – mit einem Widerspruch, der häufig Erfolg hat.
Auf dieser Seite erfahren Sie, wie Sie Schritt für Schritt gegen die Entscheidung der TK vorgehen. Sie erhalten eine kostenlose Widerspruchsvorlage sowie eine praktische Anleitung mit wichtigen Tipps zur Argumentation und zum weiteren Ablauf.
Am Ende der Seite können Sie die fertige Widerspruchsvorlage direkt herunterladen oder kopieren.
[Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
[Telefonnummer – optional]
[E-Mail-Adresse – optional]
Pflegekasse bei der TK
[Adresse laut Bescheid, z. B. Bramfelder Straße 140, 22305 Hamburg]
Folgende Aspekte wurden aus meiner Sicht unzureichend berücksichtigt bzw. falsch eingeschätzt:
– [z. B. erhebliche Einschränkungen der Mobilität / kognitive Störungen / psychische Belastung / regelmäßiger Hilfebedarf bei der Selbstversorgung / fehlende Anrechnung von Nachtpflege / nicht bewertete Hilfe bei der Medikamenteneinnahme]
– [Angabe zusätzlicher Unterlagen, Pflegeprotokolle, ärztlicher Stellungnahmen oder Gutachten]
[Vorname Nachname]
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Kurzfassung der wichtigsten Punkte
- Wer? Versicherte der Techniker Krankenkasse oder deren Angehörige/Betreuer bei Ablehnung oder zu niedrigem Pflegegrad
- Wann? Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids
- Wie? Schriftlich mit Begründung und Nachweisen, per Post oder E-Mail
- Kosten: Der Widerspruch ist kostenlos
- Zuständige Stelle: Die Pflegekasse bei der Techniker Krankenkasse
Gesetze und Vorschriften
Die Entscheidung über Pflegegrade stützt sich auf die gesetzlichen Regelungen im § 14 SGB XI zur Pflegebedürftigkeit sowie auf die Einteilung nach Punkten gemäß § 15 SGB XI. Die Einschätzung erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD), der im Auftrag der Pflegekasse ein Gutachten erstellt.
Erhalten Sie einen Bescheid der TK, mit dem Sie nicht einverstanden sind, können Sie gemäß § 84 SGB X Widerspruch einlegen – innerhalb eines Monats nach Zugang. Die Fristberechnung richtet sich nach § 70 Abs. 1 VwGO.
Die Pflegekasse ist verpflichtet, im Widerspruchsverfahren neue Beweismittel zu prüfen. Dazu gehört ggf. auch eine erneute oder ergänzende Begutachtung. Grundlage dafür ist § 24 SGB X, der das rechtliche Gehör vorschreibt.
Was ist einzuhalten?
- Frist: Ein Monat ab Zugang des Bescheids über den Pflegegrad
- Adresse: Pflegekasse bei der TK, z. B. Techniker Krankenkasse, Bramfelder Str. 140, 22305 Hamburg oder die Adresse laut Bescheid
- Form: Schriftlich mit Begründung, postalisch mit Unterschrift, bei E-Mail keine Unterschrift erforderlich, aber vollständige Absenderangaben
- Anlagen: Kopie des Bescheids, Pflegeprotokolle, ärztliche Stellungnahmen, Schreiben von Pflegediensten, ggf. ergänzende Gutachten
Der Weg zum Einspruch
- Bescheid analysieren: Prüfen Sie die Begründung und die Punktzahl, die dem Pflegegrad zugrunde liegt.
- Frist festlegen: Vermerken Sie sich den Tag des Zugangs und berechnen Sie die Widerspruchsfrist exakt.
- Pflegetagebuch führen: Dokumentieren Sie täglich, welche Hilfe wann und in welchem Umfang benötigt wird.
- Widerspruch schreiben: Nutzen Sie unsere Vorlage und ergänzen Sie sie mit allen relevanten Fakten.
- Belege sammeln: Fügen Sie Nachweise wie Atteste, Einschätzungen von Pflegepersonen und weitere Gutachten bei.
- Einreichen: Senden Sie den Widerspruch per Einschreiben oder per E-Mail an die Pflegekasse der TK.
- Bestätigung verlangen: Bitten Sie um eine schriftliche Eingangsbestätigung.
- Rückmeldung abwarten: Die Pflegekasse wird Ihren Fall erneut prüfen und ggf. den MD erneut beauftragen.
Das sind die häufigsten Fehler
- Widerspruch zu spät eingereicht: Die Monatsfrist wurde nicht eingehalten.
- Keine neuen Argumente: Es wurde keine detaillierte Begründung oder neue Belege vorgelegt.
- Pflegeaufwand nicht dokumentiert: Es fehlen Pflegeprotokolle, die den tatsächlichen Bedarf belegen.
- Allgemeine Formulierungen: Der Widerspruch enthält nur pauschale Aussagen ohne Bezug zum Gutachten.
- Falsche Zustellung: Der Widerspruch wurde an die Krankenkasse, nicht an die Pflegekasse gesendet.
Was andere auch gefragt haben
Wie kann ich meine Erfolgschancen im Widerspruch verbessern?
Um Ihre Chancen zu verbessern, sollten Sie möglichst konkret schildern, welche Hilfe im Alltag nötig ist – mit Bezug auf die sechs Begutachtungsbereiche (z. B. Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Selbstversorgung). Ein Pflegeprotokoll über mehrere Tage ist ein sehr wirksames Hilfsmittel. Fügen Sie ärztliche Stellungnahmen, Berichte von Pflegediensten und alle weiteren Belege bei, die Ihren Pflegebedarf dokumentieren. Fordern Sie bei Bedarf eine erneute Begutachtung. Je klarer und ausführlicher Sie argumentieren, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Widerspruch Erfolg hat.
Muss ich selbst einen neuen Gutachter beauftragen?
Nein, das müssen Sie nicht. Die Pflegekasse – in diesem Fall die TK – beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) erneut, wenn sie nach Prüfung Ihres Widerspruchs zu dem Schluss kommt, dass die Sachlage unklar ist oder neue Unterlagen dies erforderlich machen. Sie können jedoch in Ihrem Widerspruch explizit um eine erneute oder zweite Begutachtung bitten. Wenn Sie selbst ein unabhängiges Gutachten erstellen lassen möchten, können Sie dies auf eigene Kosten tun und als Beweis beifügen – verpflichtend ist das aber nicht.
Bekomme ich rückwirkend mehr Pflegegeld, wenn der Widerspruch erfolgreich ist?
Ja, wenn Ihr Widerspruch zu einer Höherstufung des Pflegegrads führt, erhalten Sie das zusätzliche Pflegegeld rückwirkend ab dem Zeitpunkt Ihres ursprünglichen Antrags. Das gilt selbst dann, wenn zwischenzeitlich nur ein niedrigerer Pflegegrad bewilligt wurde. Voraussetzung ist, dass Sie die Fristen eingehalten und den Widerspruch korrekt eingereicht haben. Es lohnt sich also, genau zu prüfen, ob die Entscheidung richtig war – insbesondere bei Pflegegraden 1 und 2, wo häufig Nachbesserungsbedarf besteht.
Diese Informationen sind unverbindlich und ersetzen keine rechtliche Beratung. Bitte wenden Sie sich im Zweifel an einen Anwalt.